關于進一步規范市本級城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診管理的通知

各定點醫療機構，參保單位、參保人員:
　　為加強特殊病種門診（以下簡稱特門）管理工作，規范定點醫療機構診療和參保人員就醫行為，確保統籌基金安全運行，根據湖南省《關于省直管單位特殊病種門診實行分類管理的暫行辦法》（湘勞社字〔2003〕208 號）規定，現將有關事項通知如下。
　　一、特門病種范圍及審定費用標準（見附件）
　　二、特門申報管理
　　（一）特門申報審批程序
　　城鎮職工醫保參保人員于每年5月、11月的1～10日到市中心醫院、一醫院、二醫院（湘鋼、江南和湘鶴的職工可在本單位職工醫院）進行特門初審；市人社局醫療生育保險科組織特殊病種專家鑒定小組進行評審，確定治療方案和限額指標。評審通過后，特門指標下月起生效,11月份評審的下年度元月1日起生效。器官移植術后、尿毒癥透析特門申請不受以上時間限制。
　　（二）特門初審要求
　　1.特門初審醫院醫師應嚴格按臨床診斷標準進行鑒定。對初審醫師沒有認真履職、作出虛假認定的，停止醫保醫師資格一年，并取消其特門鑒定資格，同時暫停所在醫院該類特門初審資格，并向社會公示。
　　2.特門申請人不得提供虛假臨床診斷資料進行特門申請，一經發現，本人一年內將不得申請此類特門病種。同時，對提供特門虛假診斷依據的定點醫療機構也相應作出停卡處理。
　　三、特門指標使用規定
　　特門限額指標按月劃入，當月有效，不累計，過期失效。特門醫療費用自負段為每月25元，25元以上政策范圍內在職人員報銷85%，退休人員報銷90%。住院則相應核減住院期間特門限額指標，不足一個月的按一個月核減，超過一個月不足兩個月的按兩個月核減，依次類推。
　　特殊病種年審于每年10月-12月采取分類、分批進行，具體安排將在特門定點醫療機構進行公告。
　　四、特門定點醫療機構管理
　　（一）定點醫療機構應嚴格執行國家、省、市醫保政策及相關管理規定，遵守醫保服務協議規定。
　　（二）定點醫療機構出現以下違規行為的，取消特門定點醫療資格，發生違規費用的按醫療保險管理服務協議予以扣除。
　　1.未進行人、證、卡查對導致冒名就醫或壓卡結算的；
　　2.不按病種發藥，串換藥品的（拿特門藥品換取其他藥品、食品、保健品、日化用品等）；
　　3.實行開放式藥房的；治療藥品少于1000種的；擺放和銷售“食”“健”字號產品以及生活日用品的；
　　4.代其他醫療機構、零售藥店刷卡結算的；
　　5.違規減免病人自負費用的；
　　6.藥品無正規進貨渠道的（必須有醫藥批發部門正規的進貨單備查）；
　　7.無執業醫師（醫保醫師）、藥師等相關專業技術人員在崗執業的；
　　8.沒有按《關于進一步加強定點醫療機構醫保統籌基金支出管理工作的通知》（潭醫保函〔2012〕6號）規定建立健全財務管理制度的。
　　（三）定點醫療機構出現以下違規行為的，停卡限期整改。發生違規費用的按醫療保險管理服務協議予以扣除。
　　1.醫師未按規定及時書寫病歷、處方和就診登記等記錄的；
　　2.結算單沒有就診人員簽名的（一般不得由其他人員代簽。參保人病情較重、行動不便等特殊情況可由參保人家屬代簽，但必須同時簽寫參保人和參保人家屬姓名，并登記家屬身份證號、聯系電話）；
　　3.沒有做好醫療機構管理系統與醫保系統接口管理，不能保證信息傳輸即時、完整、準確的；
　　4.不能堅持特門藥品微利經營的（銷售的所有藥品價格在湖南省縣及縣以上公立醫療機構藥品集中采購中標價格<以湖南醫藥價格公示網 http://www.hnyyjg.com/index.html為參照>的基礎上下浮 5% 以上，特門藥品價格在此基礎上下浮10%以上，政府定價的公立醫院除外）。
　　（四）特門醫療機構定點實行動態管理，并建立年度評審制度，具體辦法另行制定。
　　五、特門就診人員管理
　　1.特門就診人員實行自主擇點就醫制度，每人可選擇1-2家特門定點醫療機構就醫，并簽訂就醫協議，原則上一年一定。
　　2.異地安置人員自辦理異地安置手續之日起本地特殊病種業務即予凍結，異地特門就醫時原則上按月在異地擇點醫療機構就醫開藥，現金墊付后再到市醫保局按特門相關規定報銷。
　　3.出差、探親期間需在異地定點醫療機構就醫的，必須先行在市醫保局備案，以確保回后報帳時指標有效，特門費用現金墊付后再到市醫保局按特門相關規定報銷。
　　4.個人將醫保病歷本、社會保障卡（醫保卡）轉借他人使用的，取消當年特門待遇，12個月內不得重新申請原病種。
　　六、本通知第三條中 “特門醫療費用自負段為每月25元”自2015年1月1日起執行，其他條款自2015年4月1日起執行。
 
 
                                                                        

                                                                             湘潭市人力資源和社會保障局

                                                                                          2014年12月25日